Analizando los efectos del diseño contractual y estructural en la cadena de suministro del sector salud

Introducción Balancear el acceso a medicamentos necesarios contra el aumento en los costes es uno de los retos fundamentales en el diseño y la reforma de los sistemas de salud. Del año 2000 al 2008, el crecimiento promedio en el gasto per capita en productos farmacéuticos para los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) fue de casi 60 %. La problemática se encuentra especialmente presente en el proceso de introducción de nuevos medicamentos orientados al tratamiento de condiciones crónicas. Aquí los precios de lista propuestos por los productores farmacéuticos tienden a ser altos para recuperar la inversión, en algunas ocasiones contrastando con la falta de evidencia robusta con respecto a la coste-efectividad del tratamiento al momento de la negociación del precio de transferencia. Más aún, tal coste-efectividad puede variar a través de las diferentes indicaciones terapéuticas de un mismo medicamento, i.e., para distintos grupos de pacientes. Como resultado, en los acuerdos tradicionales el pagador de salud (e.g., Sistemas Nacionales de Salud, Organizaciones de Mantenimiento de la Salud, grandes empresas aseguradoras) puede verse atrapado entre restringir el acceso al medicamento o arriesgar el pago de altos precios que pueden no justificarse ex-post debido a la incertidumbre sobre el valor real de la innovación terapéutica del medicamento, la falta de solidez en los resultados presentados por el productor, o la replicabilidad de esos resultados en la práctica clínica. En respuesta a la creciente presión para controlar el gasto en el sector salud, los pagadores de salud han empujado a los productores farmacéuticos a reducir los precios, potencialmente reduciendo los incentivos para invertir en tratamientos innovadores, y continuamente resultando en la (temporal o definitiva) ausencia de un acuerdo entre ambos agentes involucrados con la consecuente pérdida de bienestar para los pacientes potenciales y de benficios financieros para el productor. Lo anterior ha motivado a los productores -particularmente aquellos en los sectores cardiovasculares y de oncología- a explorar acuerdos más sofisticados donde los riesgos puedan ser compartidos de una manera más eficiente. Motivados por la tendencia mencionada, reconocemos que un pagador de salud debe decidir no únicamente si aprobar o no un nuevo medicamento para su (parcial o total) reembolso por consumo para la población de pacientes que sirve, sino también determinar el nivel de servicio (cuál será el volumen adquirido para satisfacer la demanda de los pacientes), el nivel de acceso (cuáles grupos de pacientes estarán cubiertos por el pagador de salud), y las condiciones de reembolso a los productores (los parámetros del contrato). Además reconocemos que un pagador de salud puede tener diferentes prioridades según el ambiente social e industrial donde opere (e.g., maximizar la eficiencia de los recursos versus maximizar el bienestar de los pacientes), así como restricciones (e.g., límite máximo de gastos por periodo de demanda para algún medicamento o innovación terapéutica, y un límite mínimo de coste-efectividad). Con respecto a los productores farmacéuticos, consideramos que: la determinación del precio de transferencia puede ser exógena (a través de precios de referencia externos) o endógena (a través de acuerdos directos con los pagadores de salud); que pueden internalizar (parcial o totalmente) el riesgo de mantener el inventario; y que en algunos casos son capaces de segmentar el mercado a través de la creación de productos o canales distinguibles enfocados a cada grupo de pacientes. Preguntas de Investigación En el contexto descrito donde un medicamento innovador con múltiples aplicaciones terapéuticas busca su introducción al mercado, la presente investigación pretende responder de manera analítica las preguntas mostradas a continuación. -- En un sistema verticalmente integrado, ¿cómo interactúan los niveles de acceso y de servicio en función de las prioridades y restricciones del sistema? -- En una cadena de tipo productor - pagador de salud, ¿qué cambia cuando el precio es determinado de manera exógena (vs. endógena) y el productor está (vs. no está) dispuesto a compartir los riesgos asociados a la incertidumbre en la magnitud de la demanda y en los resultados observados en los pacientes? -- Para un medicamento con múltiples aplicaciones terapéuticas, ¿cómo se refleja la decisión de segmentar vs. consolidar el diseño/canal de distribución, en el nivel de servicio y los incentivos para ejercer esfuerzo orientado a la innovación? -- ¿Cuál es el efecto de todo lo anterior en los beneficios del productor farmacéutico, los gastos del pagador de salud, y el bienestar de los pacientes? De este modo, la investigación espera contribuir a una comprensión más amplia del comportamiento del sistema, y así eventualmente orientar el diseño de la estructura y los contratos en las cadenas de suministro del sector salud, de modo que exista una mejor alineación con los objetivos de los agentes involucrados. Metodología y Suposiciones Fundamentales El procedimiento general para responder a las preguntas anteriores se basa en una modelación matemática de las situaciones previamente descritas utilizando la estructura del modelo del vendedor de periódicos (o newsvendor, como se le conoce normalmente en inglés). Esta elección se debe a: i)los tiempos de espera extensos (aproximadamente 4 meses) para la construcción de capacidad productiva, aprovisionamiento de materias primas, producción, y envío de los medicamentos; ii)la práctica común en la industria de ofrecer precios preferenciales para órdenes de gran tamaño, respaldando la suposición sobre la división de la demanda en periodos largos de tiempo; iii)los altos niveles de utilización que son típicos en la industria, limitando la suposición de una amplia capacidad productiva; y iv)la baja probabilidad de, y las consecuencias negativas en tema de salud asociadas con, retrasar el tratamiento médico de un paciente. La cadena de suministro considerada se compone de un productor farmacéutico que ofrece la venta de un medicamento a un pagador de salud quien está a cargo de la disponibilidad de dicho medicamento para la población de pacientes. Se asume que existe heterogeneidad de pacientes de modo que al menos dos grupos de pacientes pueden verse beneficiados al recibir el medicamento, donde se espera que cada grupo obtenga beneficios clínicos diferentes entre sí al consumir el mismo medicamento. Analizamos el problema de optimización con restricciones para el productor, el pagador de salud, o el sistema integrado (según sea el caso en cuestión), utilizando conceptos de teoría de juegos para caractrizar la solución de equilibrio en la toma de decisiones tanto simultáneas como secuenciales. Contribución Teórica En su artículo seminal, Arrow (1963)1 sostiene que la incertidumbre tanto en la incidencia de la enfermedad (i.e., el tamaño de la demanda) como en la eficacia del tratamiento (i.e., el ingreso/beneficio clínico por unidad de tratamiento) genera adaptaciones que limitan el poder descriptivo del modelo tradicional de competencia y sus implicaciones para la eficiencia económica. Tomando esto en cuenta, la disertación contribuye primordialmente a tres vertientes de investigación. Primeramente, la literatura en economía de la salud se concentra sea en la determinación del nivel de acceso dada la heterogeneidad en las características de los pacientes y la incertidumbre en la eficacia del tratamiento (e.g., Barros, 20112; Zaric, 20083), o en la decisión binaria de incluir un medicamento en la lista de tratamientos reembolsables por un pagador de salud dada la incertidumbre en la demanda (e.g., Zhang et al., 20114). En constraste, la tesis analiza de manera simultánea el problema del nivel de acceso e incertidumbre en la demanda, bajo las características específicas del sector. Tal situación es similar al problema planteado en administración de operaciones donde el precio de venta y la cantidad de inventario disponible son determinadas de manera simultánea en la presencia de demanda aleatoria y dependiente del precio. La disertación contribuye a tal línea de investigación (e.g.,., Petruzzi et al., 19995; Salinger et al., 20116) al analizar dicha interacción de decisiones según diferentes diseños de contratos entre el productor y el pagador de salud, bajo una combinación de objetivos y restricciones. Adicionalmente, contribuye a los trabajos en coordinación de la cadena de suministro (e.g.,., Bernstein et al., 20057; Cachon et al., 20058) al permitir que el "ingreso" por unidad "vendida" , i.e., los beneficios clínicos, sea un valor no determinístico, limitando además el espacio de los posibles "precios de venta" a un subconjunto de valores discretos, siendo estos una función del nivel de acceso seleccionado. Finalmente, se contribuye a la literatura de agregación de inventarios (e.g., Eppen, 1979)9 al incorporar la heterogeneidad de pacientes en un sistema de primeras-llegadas primeros-servicios sin posibilidad de reserva, demostrando resultados contrastantes con respecto a las preconcepciones sobre los beneficios generales de la agregación

Information Reliability in supply chains: The case of multiple retailers

En esta tesis doctoral abordamos el estudio relativo al intercambio de información sobre la demanda dentro de una cadena de suministro cuando las partes interactúan de una forma estratégica. Los distribuidores minoristas forman una agrupación y delegan la gestión del inventario (los pedidos y la asignación) a un planificador central benévolo (CP, por sus siglas en inglés). Cada uno de los minoristas debe enfrentarse a una demanda incierta y dispone de información privada sobre ella como consecuencia de su proximidad al mercado; nos centramos en determinar si entre los minoristas y el CP se produce un intercambio fiable de información sobre la demanda. En primer lugar estudiamos el impacto de diversos mecanismos de asignación sobre el comportamiento en materia de pedidos de los minoristas, cuando la cantidad de inventario total en el almacén central es fija. Los minoristas efectúan los pedidos después conocer de manera privada su demanda. Demostramos analíticamente que los minoristas comunicarán sus necesidades reales, es decir, sus demandas realizadas, de acuerdo a una norma de asignación uniforme pero no de acuerdo a otras normas comunes como, por ejemplo, la noma proporcional o lineal; posteriormente, estudiamos una configuración donde la cantidad de inventario agrupado no es fija, sino más bien una variable de decisión, determinada por el CP después de haber solicitado información de demanda prevista de los minoristas. Las asignación del inventario total, en este caso también, se efectúa después de conocerse las realizaciones de demanda final, pero las demandas finales son de conocimiento común. Entonces, los minoristas pueden influir su asignación solo a través de la cantidad de inventario total. Mediante modelos teóricos asociados a tácticas podemos ver que el reconocimiento de la verdad y la confianza no se encuentran en una situación de equilibrio. A continuación, en un entorno de laboratorio controlado que simula la configuración de la cadena de suministro objeto de consideración, estudiamos el impacto de a) la competencia por el inventario común y b) la incertidumbre del mercado sobre la distorsión de la información, la confianza y la eficacia de la cadena de suministro. Nuestros resultados sugieren que existe una confianza continua cuando los incentivos pecuniarios están alineados y cuando no lo están, lo que viene a desmentir los casos teóricos extremos de minoristas completamente dignos de confianza o que no son fiables en absoluto; incluso aunque la información no sea totalmente fiable, el valor de la comunicación es importante. En última instancia, estudiamos el impacto de la propiedad del inventario sobre las motivaciones de las partes implicadas de cara a compartir de manera honrada sus previsiones de demanda; los inventarios específicos tampoco inducen a decir la verdad. Comparamos los inventarios resultantes y los beneficios de acuerdo con la toma de decisiones a nivel local con información más precisa con respecto a la toma de decisiones centralizada, mediante la cual se logra la coordinación de los pedidos

Live Cell Imaging of Bone Marrow Stromal Cells on Nano-pitted and Polished Titanium Surfaces: A Micro-Incubator in vitro Approach

Current orthopedic implants are not conducive for optimal integration of the biomaterial with newly-formed tissue (osseointegration) inside a patient’s body. In this study, medical-rade Ti-6Al-4V was used as a substrate due to its biocompatibility and ability to facilitate cellular adhesion and proliferation. Live cell imaging was conducted on bone marrow stromal cells, genetically modified to express the green fluorescent protein (GFP), from the 24-96 hours growth period, with the first 24 hours of growth being held inside a lab-scale incubator. Periodic images were recorded on nanopitted anodized and polished Ti-6Al-4V substrates to study how substratestiffness influences adhesion and proliferation. Collected images were analyzed for mitosis, adhesion, and filopodia-stretchability using ImageJ, an image processing program. Images were enhanced in order to perform cell counts at 24, 48, 72, and 96 hours of growth. Continuous recordings were produced to account for the number of mitosis occurrences and cellular migration on each of the substrates. Based on the conducted experiments, it appears that polished Ti-6Al-4V has a higher cell adherence than “nanopitted” anodized surface and an improved rate of proliferation which may be because the cells once adhered on the nano-pitted surface have less ability to detach in-order to undergo mitosis.https://engagedscholarship.csuohio.edu/u_poster_2014/1004/thumbnail.jp

Ordering behavior and the impact of allocation mechanisms in an integrated distribution system

We study the impact of three well-known inventory allocation mechanisms, including proportional, linear, and uniform, on the ordering behavior of retailers serviced from a central distribution center. Based on the allocation mechanism, retailers may have an incentive to adjust (either inflate or deflate) their orders to gain a more favorable allocation, a behavior that may reduce allocation efficiency from a system perspective. We find that while all three mechanisms are centrally optimal under common knowledge of local demands, only the uniform allocation incentivizes retailers to set orders truthfully. Consistent with theory, our experimental results show that using proportional or linear allocation results in larger and more frequent order adjustments, with the degree of strategic ordering being largest under the linear mechanism. Across all mechanisms, order adjustments decrease both allocation efficiency and local retail profits. While uniform allocation results in smaller and less frequent adjustments overall, it may not be feasible to implement in more general settings. Hence, we propose and test a new mechanism, tailored uniform, that leverages the uniform principle while overcoming some practical limitations. It provides more flexibility by allowing for differences in the allocated quantities among retailers, while still providing no incentive for order manipulation. The tailored uniform mechanism performs similarly to uniform in terms of order adjustments, and further increases allocation efficiency when retailers have heterogeneous demands

Global supply chains risks and COVID-19: Supply chain structure as a mitigating strategy for Small and Medium-Sized Enterprises

After the COVID-19 pandemic, more research is needed to understand how the impacts of global events differ among alternative network structures in the presence of supply chain risks, and how relevant these potential risk mitigation strategies are for Small and Medium Enterprises(SMEs). Thus, our main motivation is to show how SMEs can configure their supply chains, and cost-effectively mitigate the risk created by major disruptions. We combined a case study with a simulation model. The results suggest the greater usefulness of certain network configuration strategies (e.g., collaboration, multi-sourcing) compared to others during catastrophic events. Our results indicate that SMEs can avoid suffering more harm than larger competitors by adopting strategies consisting of an adequate mix of proactive and reactive elements, and that an effective proactive strategy involves building flexibility by increasing the number of geographically spread supply chain partners, allowing for deeper discounts to preserve demand without hurting profits

Distribution Of Streptococcus Pneumoniae Serotypes That Cause Parapneumonic Empyema In Turkey

Streptococcus pneumoniae is the most common etiological cause of complicated pneumonia, including empyema. In this study, we investigated the serotypes of S. pneumoniae that cause empyema in children. One hundred fifty-six children who were diagnosed with pneumonia complicated with empyema in 13 hospitals in seven geographic regions of Turkey between 2010 and 2012 were included in this study. Pleural fluid samples were collected by thoracentesis and tested for 14 serotypes/serogroups using a Bio-Plex multiplex antigen detection assay. The serotypes of S. pneumoniae were specified in 33 of 156 samples. The mean age +/- the standard deviation of the 33 patients was 6.17 +/- 3.54 years (range, 0.6 to 15 years). All of the children were unvaccinated according to the vaccination reports. Eighteen of the children were male, and 15 were female. The serotypes of the non-7-valent pneumococcal conjugated vaccine (non-PCV-7), serotype 1, serotype 5, and serotype 3, were detected in eight (14.5%), seven (12.7%), and five (9.1%) of the samples, respectively. Serotypes 1 and 5 were codetected in two samples. The remaining non-PCV- 7 serotypes were 8 (n = 3), 18 (n = 1), 19A (n = 1), and 7F/A (n = 1). PCV-7 serotypes 6B, 9V, 14, 19F, and 23F were detected in nine (16.3%) of the samples. The potential serotype coverages of PCV-7, PCV-10, and PCV-13 were 16.3%, 45.4%, and 60%, respectively. Pediatric parapneumonic empyema continues to be an important health problem despite the introduction of conjugated pneumococcal vaccines. Active surveillance studies are needed to monitor the change in S. pneumoniae serotypes that cause empyema in order to have a better selection of pneumococcal vaccines.WoSScopu

The Prevalence, Serogroup Distribution And Risk Factors Of Meningococcal Carriage In Adolescents And Young Adults In Turkey

The serogroup epidemiology of invasive meningococcal disease (IMD), which varies considerably by geographic region and immunization schedule, changes continuously. Meningococcal carriage data are crucial for assessing IMD epidemiology and designing f potential vaccination strategies. Meningococcal seroepidemiology in Turkey differs from that in other countries: serogroups W and B are the predominant strains for IMD during childhood, whereas no serogroup C cases were identified over the last 10 y and no adolescent peak for IMD was found. There is a lack of data on meningococcal carriage that represents the whole population. The aims of this multicenter study (12 cities in Turkey) were to evaluate the prevalence of Neisseria meningitidis carriage, the serogroup distribution and the related risk factors (educational status, living in a dormitory or student house, being a household contact with Hajj pilgrims, smoking, completion of military service, attending bars/clubs) in 1518 adolescents and young adults aged 10-24 y. The presence of N. meningitidis DNA was tested, and a serogroup analysis was performed using polymerase chain reaction. The overall meningococcal carriage rate was 6.3% (n = 96) in the study population. A serogroup distribution of the 96 N. meningitidis strains isolated from the nasopharyngeal specimens revealed serogroup A in 5 specimens (5.2%), serogroup B in 9 specimens (9.4%), serogroup W in 64 specimens (66.6%), and serogroup Y in 4 specimens (4.2%); 14 were classified as non-grouped (14.4%). No serogroup C cases were detected. The nasopharyngeal meningococcal carriage rate was 5% in the 10-14 age group, 6.4% in the 15-17 age-group, and 4.7% in the 18-20 age group; the highest carriage rate was found in the 21-24 age group (9.1%), which was significantly higher than those of the other age groups (p < 0.05). The highest carriage rate was found in 17-year-old adolescents (11%). The carriage rate was higher among the participants who had had close contact with Hajj/Umrah pilgrims (p < 0.01) or a history of upper respiratory tract infections over the past 3 months (p < 0.05). The nasopharyngeal carriage rate was 6.3% among adolescents and young adults in Turkey and was similar to the recent rates observed in the same age groups in other countries. The most prevalent serogroup was W, and no serogroup C cases were found. In conclusion, the present study found that meningococcal carriage reaches its peak level by age 17, the highest carriage rate was found in 21-to 24-year-olds and the majority of the carriage cases were due to serogroup W. Adolescents and young adult carriers seem to be a potential reservoir for the disease, and further immunization strategies, including adolescent immunization, may play a role in the control of IMD.WoSScopu